重ねてのお願い

今回また入院してから手術をしたくないということで、手術せずに退院した方が出てしまいました。去年に続いて二人目です。ご家族の中では十分話し合って決めたとはおっしゃっていましたが、本人によると、家族の期待を感じてやりたくないとは言えなかった、ということです。もしかしたら、手術が現実となって怖くなってしまったのかもしれませんし、本当のところはわかりません。ただ一つ言えることは、手術を待っている方が大勢おり、ぎりぎりの日程調整をしている中で、手術枠一つをただ無駄にしてしまったということです。先日、濃厚接触者になって入院直前に手術をキャンセルした方が出たため、別の方にご連絡をしたところ、必死で調整をして飛んできた方もいらっしゃいましたが、さすがに手術前日では新たに入院調整をするのは無理です。 親が早くに手術をしたいという気持ちを子供に押し付けていませんか？こういうことになると、手術を切実に早く受けたいと願っている他の人に大変な迷惑をかけることを理解していますか？私がどれだけの時間と労力をかけて日程調整しているか理解していますか？ 手術を予定されている方は、どうか入院前に確実に行えることを確認ください。曖昧な状況でお越しになるのは止めてください。今手術しないと二度と出来なくなる、というような手術ではありませんので。

こちらは今桜満開です

 先々週大阪で形成外科学会総会が現地開催され、私も小耳症に関して教育講演をしてきたりと、その準備等でなかなかの多忙でしばらくブログを更新できてなかったので、近況をご報告します。

現在永田先生からの転院の方達に関しては、これまで65人の方から受診希望（うちすでに受診された方が22名）がありました。大学で急遽手術枠が出来てすでに手術をされた方2名、その他手術予定を大学で２名、五稜郭病院2名、砂川市立病院2名組んでいます。大学は10月まで、五稜郭病院、砂川市立病院は8月まで調整をしたところなので、それ以降でまた枠の目途が立ち次第順次ご連絡を入れていく予定です。来年の手術希望者が今年よりさらに多いので、恐らく来年度になるともう大学には枠の余裕は出ないでしょうから、今年度中にできる限り組んでいきたいのですが・・・

さて、ちょっとピークは過ぎたものの、先週末弘前でぎりぎり満開の桜を堪能してきました。出店も半分くらいしか開いておらず、例年の花見客に比べるとかなり少なめではあったのですが、3年ぶりに公園内に入れました。相変わらずここの桜は日本一です。

今石塀の改築中でお城がイマイチの場所に移動しているのでこの西堀が一番の見所です

岩木山と桜

ハート型で隠れた名所だったのですが、だんだんハートが明瞭になっている気がするので意図的な選定のような気が・・・

花筏もまた風情がありますね

夜桜もきれいですが、まだ寒いです

決して盗んできたわけでなく、選定で切り落とされていた枝ですが、活けておいたらこうやって教室でも奇麗に花を咲かせてくれました。なぜか隣にどら焼き！

手術調整時期について

 今のところ永田クリニックから紹介の方60人ほどから初診の申し込みをいただいております。隙間に何とか時間を見つけては申し込みをいただいた方たちの診察を順に始めております。

今の状況としては、私が手術できる施設としては前にお伝えした通り、大学で枠が空いた時、砂川市立病院、五稜郭病院、の３つです。今砂川市立病院と五稜郭病院とは、受け入れに関してどういう対応で行なえるか（入院までの手順や、入院日や検査日の設定、不足している手術機器の手配など色々な準備が必要になりますので）相談中で、恐らく5月頃から月に一人程度の手術を行なえると思いますので、順に希望者にご連絡をしていく予定でおります。ただ、残念ながら札幌市内で手術ができる施設の開拓には難航しております。やはりどの病院もコロナの影響で赤字経営を強いられており、今すぐには科の新設は厳しい、または希望の曜日での手術枠を確保できない、などの問題で、まだ目途が立っていません。

大学での手術に関しては、夏まではすでに調整済みなので、今後夏までには、秋から来春にかけての予約者の手術日程の調整をしていきます。その上で、空き枠が見つかればご連絡を入れていくことになります。 何枠空くかはちょっとわからないのですが・・・

五稜郭病院に関しては、これまでも軟骨移植等も行なってきていて、また形成外科の常勤医が3人いるので、私一人が行けば手術が成立するという点で、手術が比較的組みやすいことが利点です。街もご家族が比較的過ごしやすい環境です。こちらは、私の方で日程をご連絡すれば、外来の看護師があとは話を進めてくださるそうです。ただ、コロナ対応がかなり厳しい病院なので、状況によって手術がストップになったりする可能性は今後も続きますが。

砂川市立病院は、近隣の市町村から多数の患者が集まる中核病院で、病院も新しく、設備も十分で、手術をするには非常に良い病院なのですが、問題はご家族の滞在先で、駅前の古めのホテル位でしょうか。駅から病院までは歩いて5分程度です。街はほんとに田舎で、勿論スーパーやコンビニくらいはありますが、本屋等はなく、ご飯を食べる場所も恐らく限られ、時間を潰すにも苦労しそうです。入院のための流れとしては、手術前の滞在が少々長くなってしまうことがネックですが、月曜午前10時に検査（従って日曜中には北海道入りしていないと厳しいです）、木曜入院（月曜の検査後、入院まではあっちこっち行かず砂川で滞在くださいとのことです）、そして金曜手術ということになります。基本的に面会禁止ですが、付き添う方は、PCRをすれば、病室に簡易ベッドを置いて泊まり込むのはOKだそうです。ただし付き添い中は一切病院から外に出られないそうなので、術後何日か様子を見て、あとはもう帰ってしまうしかないと思います。従って、ご家族の付き添いを必要としない年長者の方、または、術後短期間でご家族が帰る方が対象になるでしょうか。少しでも早く手術を受けたいという方は、上記の点ごご了承いただければ、こちらの方が早く予定を組めると思いますので、初診時その旨もお伝えください。

 札幌は、とにかく今年は降ったな～という感じですが、厳しい零下の世界からは脱しつつあるので、これからは少々過ごしやすくなるかと思います。路肩の雪も先週までは凄かったのですが、やや高さが減りつつあります。ただ、思っていたほどコロナが減ってこないので、全く厳戒態勢を緩めることができずにいます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　ちなみにこの写真、美味しそうに見えません？

　　　　　　　　　　　　　　　　　　私の好きなタイプのケーキですが・・・

↓

そうです。繰り返して雪が降ったので路肩が除雪で

こんな地層状になってしまったのでした！

どか雪が降った翌日の木の状態

ここまで来るとオブジェですね

 

 

今後入院、外来受診予定の方への心からのお願いです

 

先日、入院時の抗原定量検査で付き添いのお母さんが陽性となったため、本人も濃厚接触者ということで、手術が中止になった事例がありました。実はその10日ほど前にお母さんは陽性だったそうで、もう治ったとの自己判断で強行された結果です。

そのタイミングでキャンセルになっても別の方を入院させる時間もなく、一人分手術できる枠を無駄にしてしまいました。

陽性とわかった時点で事前にご相談いただければ、無駄に札幌にお越しになることもなく、どこか別の日程で手術枠を調整してあげることも可能だったと思います。

これから入院される方は、とにかくおかしいと思ったらすぐにご相談ください。一度延期となっても何とか別日程を考えますので。

また、外来受診の方も同様です。新患予約枠を取ってもらえたので、症状はあるけどそんなにつらくないから受診しよう、濃厚接触者だけど症状がないから大丈夫だろう、などと安易な気持ちで強行しないようお願いします。ご連絡いただければ、必ず別日に振り替えて時間作りますので。

私自身も絶対に手術を止めないために、徹底した行動制限を続けていますが、万が一私が濃厚接触者になってしまったら、手術が当分ストップしますので、手術が予定されていた方々、受診の予約をしている多くの他の外来受診者の方にご迷惑をかけることは勿論、結果的にご自身の手術にまで影響を与える可能性があります。

勿論この状況ですから、いつどこで罹患してもおかしくはないので、自覚症状なく、全く悪気のない状況であれば、それは責められるものではありませんが、自分勝手な判断や、悪質な隠匿をされた場合、その方の手術はお受けしませんので、そのつもりで賢明なご判断をお願いいたします。

当科受診について 繰り返しの話になりますが・・・

 

今のところ、4年生以降の方に関しては、できる限り早い時期に受診できるよう努力していますが、元々新患予約枠が2年待ちの状態の中で、苦労して無理やり時間を捻出している状況です。それがどのくらい大変かなかなか理解いただけていないようですが、そもそも私は臨床だけやっていられる立場にありません。外来、年間200件の小耳症手術（勿論その他にも種々の手術をやっていますが）とその術後管理、入院日程等の調整も自分でやっていますので、それだけで一般の医師の仕事よりもかなり多い仕事量だと思うのですが、実際には教授職として大学の各種の仕事、学生、大学院生の講義と指導、教室員の手術、学会発表、論文の指導、人事、関連施設の指導なども当然のノルマとなります。昨年からは、他施設と共同での再生医療にかかわる研究プロジェクトが始まり、また学会理事としての大量の仕事も重なり、土日も含め全く時間が足りない状況です。平日は臨床の仕事だけで一杯一杯なので、勿論この土日も缶詰でその他の仕事をしています（他の教授は通常臨床の第一線から外れるので、これらの仕事がこなせているということです）。 

こんなことをいちいち書いているのは、こちらは身を削って何とかなけなしの時間を作っていますので、それぞれ事情はあると思いますが、それぞれの希望に合わせられるような状況には全くないことを理解いただきたいということです。

また、これも繰り返しますが、手術を組む時は、当然これまで受診されてきた方から優先して組んでいきます。すでに今の2～４年生は、どの学年もすでに100人以上の方が受診されていますので、その方たちの手術を組むのもかなりぎりぎりで、それに加えて手術枠を何枠空けられるかは、組んでみないとわかりません。この１０日間で永田クリニックで手術を予定されていた40人以上の方から連絡をいただいていますが、私の体、時間、手術枠、には限りがあるので、全てを受け入れるのは困難であるというのが現実です。従って、何年待っても、どういう状況でもいいのでこちらで、という方以外は、お越しいただいても無駄足になる可能性がありますので、他の施設を当たってください。

手術は当然リスクを伴いますし、合併症も色々なことが起こりえます。そういう場合、信頼関係がお互いの命綱です。初診の1,2歳の頃からお会いして、手術までの長い期間での信頼関係を築いた上で手術を受けた方たちは、術後の指示にも従ってくださる方が多いのですが、4年生で飛び込みで手術希望をされてきた方の多くは、その後何かトラブルが起こらない限り、こちらの指示通りの受診もされない方が多いのが実情です。私が作った耳はトラブルが起きないよう自分で責任を持って術後のメインテナンスもすることにしています。従って手術さえできればOKという感覚でお越しになられる方とは嚙み合わないと思いますので、初めから遠慮いただきたいと思います。近くの病院で診てもらうんではだめですか？とおっしゃるかたもいますが、そもそも年に何人も手術をしていない施設で的確な判断ができるわけないとは思いませんか？

なお、通院に関しては、各手術後2,3か月くらいで一度、その1年後、あとは2,3年毎に大学生位まで、というのが最小限の目安です。

また、砂川市立病院、五稜郭病院を視野に入れる場合、札幌医大を受診する、または直接そちらの病院を受診する、どちらもありですが、どちらにしても私の方にまず連絡をいただいた上でということになります。札幌医大の方受診いただければ、そちらの病院には初診でそのまま入院という形にできると思いますので、事前にあえてそちらの病院の受診をされなくても構いません。原則初回手術をそちらで行なった場合、二回目の手術も同じ病院で行なうようにさせてください。

手術適齢時期について

　HPの方にも、記載しているのですが、メールのやり取りの中で、これまで当科を受診されていない方は、手術時期に関して十分理解をされていないように思いますので、改めて説明させていただきます。 軟骨が適度の弾性を有し、かつ成熟していて、十分な体格を有し、体への少ない負担で十分量の軟骨を得られる、ということから、本来の肋軟骨移植の理想の時期は中学～高校生です。 

小学３年生の肋軟骨断面
中央は軟骨が未熟で十分形成されていないのがわかる。
小学5,6年生でもこの未熟な部分はかなり残っているため、
重要な部位に外側部分が来るよう苦労して作成しているのが実情！

　 ただ、1か月近く入院で学校を休むことを考えると、中学生以降では厳しいという現実を考えて、やむを得ず小学校の5,6年まで落としているということです。この手術は早くやって良い点は何一つありませんので、体格に恵まれていても、それより前倒しすることはしません。高校生くらいから徐々に軟骨は硬くなってきますが、大学生くらいまでであれば、軟骨の細工は可能ですし、そんなに遜色なく耳介の形成が可能です。

この方は20歳で手術を行なったが、
全く遜色のない綺麗な耳ができている。

 なお、初回手術から二回目までどのくらい空いても大丈夫か？という点に関しては、確固とした意見をもっていないのですが、これまでの私の経験からは、2年くらい空いた方はいらっしゃるのですが、少なくともそのくらいであれば問題ありませんでした。ただ、耳が硬い頭に張り付いた状態だと、外力からの逃げ道がなく、慢性的な枕の圧迫や、強い打撃などによって、変形を生じてくる可能性はありますので、あまり長く空けすぎないほうが良いようには思います。

永田法と四ッ柳法の違いについて

 永田クリニックでの診察後こちらを受診する方は、外来でゆっくり説明している余裕はないかと思いますので、ここに述べておきます。ちょっと長いですが、しっかり読んであらかじめ理解いただけるよう願い致します。

小耳症の治療に関して非常に簡単に言うと、1960年代にアメリカのTanzerが始めた肋軟骨移植による耳介形成が基本で、その後それぞれの医師がそれにアレンジを加えて進化させた方法が永田法であったり四ッ柳法であったりします。従って違いはあくまで枝葉の部分で、根本的には大きな違いはありません。一部に風船を使って皮膚を伸ばすティッシュエキスパンダー法の併用を行なっている施設もありますが、永田先生も私もこの方法に対してはマイナスの点が利点より多いと考えており、行なっていません。

永田法の最大の功績は、世界に先駆けて、それまで数回に及んでいた手術回数を2回に減らしたこと、皮膚の使い方に関する新しい概念、耳珠部分まで一体化した軟骨フレーム（私もこれらは採用させていただいています）の3点かと思います。ただ、私としては、永田法がどうというよりも、永田先生の精緻な技術により、耳介再建のレベルを一気に挙げたことが何よりの功績だと思っています。“見ても作ったとわからない耳”は、当時はあり得ない概念で、永田先生がその概念を変えたと思います。ただこれは一部の医師のみにしか到達できない領域なので、未だ耳に見えない耳も各地で増産されているわけです。

しばしば、永田法と四ッ柳法の違いを聞かれますが、どちらが良い悪いの問題ではなく、それぞれの考え方の違いによるものです。また耳介再建の根本的な問題として、個々の技量が全ての世界ですので、永田法は永田先生がされていたので良い結果が出ますが、他の先生が永田法をやったら同じ結果になるのかというと、そういうものではありませんし、四ッ柳法も然りです。先日名前を挙げさせていただいた先生たちも、それぞれ工夫をされていると思いますが、こちらに手術を見学にいらしたり、耳介再建学会でもディスカッションしてきた方達なので、比較的四ッ柳法に近いのではないかと思います。

以下に簡単に違いを纏めます。私が認識している知識として記載しますが、もし永田先生が見たら、そこは違うとおっしゃるところがあるかもしれませんが、その点はご容赦ください。

 

１）      耳の形について

永田法は、彼のHPを見ると、細工された軟骨フレームの形が皆同じであることがわかると思います。彼はあの形がもっとも綺麗な耳の形であると考えていたためと思います。作られた耳の大きさも皆同じです。四ッ柳法では、それぞれの耳の型取りをするところから始め、対側耳介の大きさや形の特徴ができる限り再現されることを目標としています。

 

２）      肋軟骨移植について

肋軟骨フレームの作り方は細かな点では違いますが、大きな違いはないように思います。ただし、利用する肋軟骨に違いがあります。

永田法は、第６－第９の４本の肋軟骨で耳を作り、余った肋軟骨を細かく刻んで、胸郭に戻します（胸郭の強度を補強するため）。次の耳介挙上では同側の第4,5肋軟骨、または反対側の6,7肋軟骨を新たに採取します。永田先生は耳の形を何より優先していますので、そのためには軟骨はたくさん必要だという考え方だと思います。

四ッ柳法は、第6-9のうち3本（体格が小さい方では4本）で耳を作りますが、余った軟骨片を一つに纏めて胸部の皮下に移植しておき、耳介挙上時にそれを取り出して利用します。肋軟骨移植において、患者にとって最も負担となるのは肋軟骨を採取することであり、少しでも採取量を減らすことが最優先だと思っているからです。勿論、軟骨が不足するようでは本末転倒ですので、不足しないような軟骨フレームの組み方をしています。

 

３）      耳介挙上術について

挙上した耳の後ろに軟骨移植を追加して、耳介のしっかりした挙上を行なうのは同じです。

永田法では、耳の上の頭皮を切開し、その下にある側頭頭頂筋膜を取り出してきて、耳の裏側を被覆する、皮膚は頭皮から薄く皮膚を採取して、それを移植する方法をとっています。この筋膜の採取は、耳介後面を血流のよい組織で覆うと、長期間経っても軟骨が吸収されないため、とおっしゃっていました。ただし、大きく剃髪をする必要がある、頭皮に大きく傷跡が残る（傷跡に沿った禿ができる）、剥がした範囲の頭皮にも点状の禿が多発する、頭皮の知覚の麻痺が生じる（時間が経つとある程度改善しますが、永久的に知覚が戻らない場合もあります）などが問題かと思います。またこの手術でも新たに軟骨を採取するので、術後2,3日は初回手術時と同様に胸の痛みと動きの不自由が出ます。

四ッ柳法では耳介後面は、耳介後方にある別の筋膜で被覆します。これは、耳介周囲を切開した傷を利用して採取しますので、頭皮の切開は基本行ないません。これで十分血流の良い筋膜で被覆できます。また、移植皮膚は下腹部（外側の腰骨のすぐ内側辺りです）を使います。先に触れたように、胸部に余った軟骨を移植しておき、それを取り出して利用するので、この手術では新たに軟骨を採取しません。従って翌日から元気に動けます。

また、移植する皮膚の違いについて、以下に利点欠点を纏めます。私は全層の皮膚の方が移植後の縮みが少ないので、耳介の挙上が維持されやすいという点を重視して、皮膚の余裕があり、採取部位をそのまま縫合できる腹部の皮膚としています（股に近い皮膚は、将来毛が生えたり移植皮膚の黒ずみが強く出るので、腹部の外側です）。永田先生は傷跡が頭髪で隠れやすいという点で頭皮を採用されているのだと思います。それぞれ利点欠点があるので、どちらが良い悪いの問題ではないことがわかるかと思います。

＊すでに初回手術を終えられていて、二回目をこちらで希望される方に関しては、新たに軟骨を採取せざるを得ませんので、反対側の胸から軟骨をいただくことになります（自施設で取ったのであれば、どういう手技で取ったかわかっているので同側から取ることもできるのですが、違う施設で取った場合、もし手技が大きく違っている場合、癒着を剥がすときに胸膜損傷等生じる危険もあるので、安全のため、そうさせていただきます）。ただ、当施設では3cm程度の皮膚切開で採取してますので、傷は小さ目です。皮膚は腹部皮膚を使います。